Kafa yaralanmaları

Birçok spora bağlı yaralanma kas-iskelet sistemine aittir.Yapılan sporla bağlantılı özel risklerle ilgikli olarak ko ve bacakları veya gövdeyi etkiler.Boks haricinse spor sırasında ortaya çokan kafa yaralanmaları kaza sonucudur.Diğer yaralanmalardan farklı olarak ,etki en çok yaralanma meydana geldiğindedir.Kafa yaralanması başlangıçta hafif bir yaralanmadan ,sonrasındaki ikincil komplikasyonlardan dolayı hayatı tehdit eden durumlara uzanabilen intrakraniyal hastalıklar sürecini başlatabilir.Ayrıca hafif yaralanmalar bile önemli geçici yetersizliğe  ve tekrarlanan hafif yaralanmalarda kümülatif beyin hasarına yol açabilir.Spor alanmlarındaki doktorlar kafa yaralanması alan hastaların oyuna devam etmeyeceğine  ve eğer devam edemiyecekse hemen yapılması gerekenlere   ve tekrar oyuncunun ne zaman oynayabileceğine karar vermek zorundadır.Bu soruların cevabı mantıklı risk değerlendirmesine bağlıdır.
BEYİN HASARININ DOĞASI
Beyin hasarında kafanın ne zaman darbe aldığı önemlidir.Kafa dersi veya kafatasındaki yaralanmalar sadece altta yatan çarpışma hasarı olasılığının   veya ikincil beyin hasarına yol açabilecek  komplikasyon riskinin belirleyicisidir.Çarpışma hasarı veya ikincil beyin hasarı yaygın veya fokal olabilir ve bu klinik tabloyu etkileyebilir.

08.jpg (18660 bytes)
Karatede kafaya kontrolsüz yasak tekme

BİRİNCİL BEYİN HASARI
Çarpışma(Birincil) beyin hasarı 2 şekilde olabilir.
1-Serebral kontüzyonlar:Beynin üzerini kaplıyan kafatasına çarpması sonunda beyin yüzeyinde oluşan çürükler(Bruising) çarpmaya bağlı olan yaralanmaların en sık görülenidir.Kontüzyon fokal çarpışmadan künt ve penentran yaralanmadan oluşan kırığın altında fokal olabilir ve kafatasının iç yüzeynin  ve dural bölgelerin beyinle çarpışmasına bağlı yaygın olabilir.Yaygın kontüzyon,kafanın deselerasyon yaparak yere çarpması ile oluşur ve bu durumda genellikle iji taraflıdır,kafanın neresinden vurduğundan bağımsız olarak frontal ve temporal lobların uçlarını etkiler.Kontüzyon her zaman bilinç bulanıklığı  veya fokal nörolojik bulgulara yol açmaz(Motor yol,konuşma alanı veya görme korteksi üzerinde olmadıkça).Asıl önemi ikinci lokal beyin şişmesi  ve intradural hematoma yol açabilen kanamayı başlatabilmesidir.
2-Yaygın aksonal hasar:Beynin subkortikal alanlardadi beyaz cevher fiberlerinin yaygın yırtığıdır.Bu durum kontüzyon veya kafatası kırığı olmaksızın   ortaya çıkabilir ve daima ani bilinç kaybına yol açar.
İKİNCİ BEYİN HASARI
İkinci beyin hasarı 3 ana mekanizmadan kaynaklanır.
1-Akut intrakraniyal hematom veya beyin şişmesi  veya her ikisinin sonucunda artmış kafa içi basıncı oluşur.Akut intrakraniyal hematomlar ekstradural veya intradural olabilir.Eğer intradural ise subdural veya intraserebral olabilir.fakat sıklıkla bu ikisi bir aradadır ve sıklılla frontotemporal bölgede patlamış lob'a(Burst lobe) sebeb olurlar.Hematomlar beynin orta hattan kaymasına  ve beyin sapının distorsiyona sebeb olan tentoriyal herniasyona neden olurlar,ikincil kanamada ölümcül sonuçlar doğurabilirler.
Beyin şişmesi vasküler göllenmenin veya serebral ödemin veya her ikisinin sonucudur.Fokal veya yaygın olabilir.Solunum tıkanıklığı veya yetersizliği(artmış PaCO2 ve azalmış PaO2 ye yol açar) serebral damarlarda genişlemeye yol açar ve bir bütün olarak beyindeki kan göllenmesi artar.Ayrıca kontüzyonlar etrafındaki fokal şişmede artar.
KAFAİÇİ HEMATOMLAR
  EXTRADURALsıklıkla temporal veya temporo periotal bölgedeki middle menenjial damarların kanamasına bağlıdır.
  İNTRADURAL
  Subdural: İndirekt olarak esici güç veya direk çarpmaya bağlı   yüzeyel ven rüptüründeki kanamalara bağlıdır.
  İntraserebral:Sıklıkla frontal ve temporal loblarda olur ve genellikle beyaz cevherin yaygın hasarı sonucu ani bilinç kaybı ile birliktedir.
Subkronoid kanama
  Mikst tipler
Yarım kürenin ödemi özellikle akut intrakraniyel hematomların gecikmişolarak cerrahi yöntemle çıkarılması sonucu ortaya çıkar.
2-Hipoksi ve İskemi:ölümcül beyin hasarı olglarının büyük kısmında   mevcuttur ve bu yaralanmalar sonucu sağ kalanlarda önemli bir sakatlık sebebidir.Asıl sebeb kafarası içindeki kan akımnı azaltan artmış kafa içi basıncıdır.Fakat bu durumu arttırıcı faktör,ektrakraniyel yaralanma ile ilgili olarak düşmüş kan basıncı ve kanın hemoglabin içeriğidir.Bunlar spor yaralanmalarında ,tırmanma ,at binme,otomobil veya motorsiklet gibi spor yaralanmalarında olduğu gibi,eğer tüm vucud yaralanmışşa görülürler.
3-İntrakraniyel enfeksiyon:(Menenjit veya beyin apsesi) duranın penentran yaralanmalarında görülebilir.Vault'un bileşik deprese kırığında kafa içi kavciteye direkt kontaminasyon olabilir.Kafa tabanı kırıklarındada kafa içi kavite nasal sinüslerle ve orta kulakla temasa geçebilir
.
KLİNİK ÖZELLİKLER VE YAPILMASI GERKENLER
Glaskow koma skoru
Göz açıklığı
Spontan 4
Sese karşı 3
Ağrıya karşı 2
Yok 1
Sözel Yanıt
Oriente 5
Konfüze  4
Uygınsuz kelimeler  3
Anlaşılmaz kelimeler  2
Yok  1
Motor Yanıt
Emirlere uyma  6
Ağrıyı lokalize etme 5
Ağrıya çekme ile cevap  4
Ağrıya fleksion yanıt  3
Ağrıya extansiyon yanıt  2
Yok  1
Olası toplam(aralık)  3-15
BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ
Bilinç değişikliği yaygın beyin hasarının göstergesidir.Cevap vermede ani değişiklik ve yaralanma sonrası dönemde hafıza kaybı ,posttravmatik amnezi(PTA) bunu kanıtlar.Kafa yaralanması olan hastaların değerlendirilmesinde ,halen kullanılan Glaskow koma skalası kabul edilir bir yöntemdir.Başlangıçta veya devam edilen gözlemde kötüleşme bulguları acil müdahale gerektirecek komplikasyonların belirtisidir.Kafa yaralanmalarının çoğu hafiftir.Çok kısa sreli konuşamama ve denileni yapamama ile birlikte gözler kapalı koma oluşabilir.Oyuncu bilincini kazamndığında,tam oriyentasyonun (Kişi,yer,zaman) hızlı kazanılıp kazanılmadığı önemlidir.Tamaman bayılan ve afallamış olanlardatam olmıyan bir iyileşme dönemi olmaktadır.Bu dönemde otomatik davranış olaraksonradan hatırlanmayan oyuna davranış isteği oluşmaktadır.Tam bir koma dönemi olduğunda,posttravmatik amnezi,cevap veren davranışlar oluştuktan sonrada birsüre davam etmektedir.Amnezinin süresi yaygın beyin hasarının çiddetinin en iyi göstergesidir.Britanyada 544 ragbi oyuncusu üzerinde yapılan çalışmada geçmiş yıllarda %56'sının postravmatik amnezi ile ilişkili en az bir kafa travması geçirdiği görülmüştür.Bu,58 oyuncuda 1 saatten fazla sürmüş ve bunların 38'i gözlem için hastahaneye yatırılmıştır.
KAFA TRAVMASI OLAN OYUNCULARIN SAHADA DEĞERLENDİRİLMESİ
Kafa derisi yaralanmaları sıklıkla kanamaya yol açar ve oyuncular yaranın incelenmesi ve kanama kontrolu için saha dışına alınmalıdırlar.Bu oyuncular HIV bulaştırabileceklerindsen sahada tutulmamalıdırlar.Yara daha sonra steril eldiven ile kırık varlığı açısından değerlendirilmelidir.Bunun hissedilmesi görülmesinden daha kolaydır.Birleşik deprese vault kırığı olan hastalarda genellikle lokal beyin hasarı mevcuttur:Hastalar sıklıkla bilinçlerini kaybetmediğinden,yaralanmanın potansiyel ciddiyeti gözden kaçabilir.Sporda kafa derisi yaralanmaları sıklıkla golf sopası ve topu,bilardo sopası,bezbol spoası veya raket çarpması,ayak çarpması sonunda oluşmaktadır.Eğer kafa tasındaki yaradan beyin dokusu herniasyonu varsa yara steril isotonik solusyon ile ıslatılmış gazlı bez ile örtülmeli ve nörolajik bakım ve tavsiye için acil olarak trasportu sağlanmalıdır.Şüpheli kırıı aolan hastaların hastahaneye transport öncesi tek tek konulan dikişlerle kafa derisi kapatılarak kanama kontrolü sağlanmalıdır.Minör kesiller 2/0 veya 3/0 ipek ile kapatılarak eğer oyuncu tam bilinçli ise sahaya dönebilir.
09.jpg (12766 bytes) BİLİNÇ SEVİYESİNİN SAHADA DEĞERLENDİRİLMESİ
Doktor olayı görmeli ve hakem tarafından saha içine çağrıldığında oyuncuya "sana ne oldu?" "skor nedir?", "neredesin?" gibi uygun sorular sormalıdır.Eğer doktor oyuncunun iyi olduğunu düşünürse ailesi evi ve sahip olduları ile ilgili sorular sorarak konfüzyon olup olmadığını anlar.Göz açıklığı ve pupil genişliği ve ışık cevabıda bu ilk değerlendirmede gözlemlenmelidir.
Sahada yapılan parmağın  buruna,parmağın parmağa götürülmesi veya kol ve bacakları hareket etttirmesinin istenmesi gibi testler  motor perpornmansını gösterir.denge,çarpışma noktası muhakkak etkilenir.Bu oyuncuların %35'inde gözler açık veya kapalı iken topuk ve parmaklarda yüksaelmek mümkün olmaz ve tek ayak üzerinde yükselmekte %50'sinde mümkün değildir.(ayak yüzezde haraket eder veya kaldırılmış ayak yüzeye temas eder.) Ne yazık ki,yanlış pozitif sonuçlarda ortaya çıkabimektedir.Fakat bu testler daha detaylı bir incelemenin gereğini ortaya koyabilirler.
Eğer oyuncu bilincini yitirmedi ise ve olayı tam olarak hatırlıyorsa oyuna devam edebilir.Fakat tam bilinci ve orientasyonu yerine gelmiyen oyuncuların oyundan
çıkarılmaları genel kuraldır.Posttravmatik amnezi olan hastalar eğer oynamalarına izin verilirse  otomatik kendini koruma davranışını  göstermiyeceklerinden daha fazla yaralanma riski taşırlar
Kafa yaralanması olan oyuncu vaya yarışmacıya sonrasında ne yapılacağının karar verilmeside oldukça zordur.Eğer konfüzyon devam eder veya 10 dakika sonra daha kötüleşirse hastahaneye gönderilmelidirbu kural kafa derisi laserasyonu veya kulak veya
Nörolajik muayene
1-Glaskow koma skalası
2-Pupil geniliği ve ışığa yanıt
3-Kulak ve burnun kan ,serepnospinal sıvı ve hemotinpanum açısından muayenesi.
4-Hissetme(perianal bölgeyide içerir)
5Derin tendon refleksi(plantar yanıtıda kapsar)
burundan kan  veya sıvı gelen ve açık yaralanma düşünülen hastalar içinde geçerlidir.Bir kafatası kırığını ekerte etmek  için kafa grafisi çekilip çekilemiyeceğine acil ünütesi karar verebilir.
Eğer vault kırığı varsa ,hasta gözlem altında tutulmalıdır.Bu durumda akut kafa içi hematom riski olduğundantomagrafi çekilmesi ihtimali vardır.Akut kafa içi hematomu olan ve cerrahi tedavi uygulanan hastaların yarısı hastahaneye konuşarak ve yürüyerek gelmişlerdir ve %15'i de kaza sonrası tam orientte bulunmuşlardır.Kafa travmas sonrası gelişen akut kafa içi hematomlarda ,tannın gecikmesi ve oyuna devam etme mortalite(Ölümün ve felcin) morbitidenin en sık nedenidir.Bu nedenle spor hekimliğinde kafa yaralanması olan oyuncuların evlerine giderlerken blinç düzeyini (Örneğin:konfizyon gelişmesini) ,artan başağrısı şikayetini veya kusmayı gözlemlemesi için bir arkadaşını refakatçı vermek gereklidir.Aile ve arkadaşları bu gözlemi sürdürmeleri için bilgilendirilmelidirler.Bu özelliklerden herhangi birinin ortaya çıkması acil olarak hastahaneye götürmeyi gerektirir.(oytuncu önceden hastanece görülmüş ve taburcu olmuş olsa bile)
Acil servis ünüteleri kafa yaralaması olan hastaları evlerine gönderirlerken aile veya arkadaşlarına bu açıklamaları içeren kafa yaralanması kartı vermelidirlerSpor organizasyonları da lokal hastahanelerin telefon numaralarını içeren bu kartları kullanabilirler.Kafa yaralanması geçiren oyuncular alkolden en az 24 saat uzak durmalıdırlar.Alkle karşı aşırı duyarlılık ortaya çıkabilir.Buda komplikasyon belirtisi olabilecek semptomların ortaya çıkmasının yorumunda hatalara neden olabilir.
Daha şiddetli yaralanmalar sonrasında ekstrakraniyel yaralanmalardaima göz önünde tutulmalıdır.Bunlar komatoz hastalarda kolaylıkla gözden kaçabilmektedir.Srevikal vertebra kırıkları ,göğüs ve karın yaralanmaları ve extremite kırıkları dikkatlice araştırılmalıdır.Servikal vertabra kırığından şüphenelindiğinde manuel olarak hastanın vucudu ve başı nötral pozisyonda tıtılmalıdır.Refakat eden kişi mastoid proçesleri tutar ve yarı rrijit
10.jpg (12149 bytes) boyunluk uygulanabilir.Bilinci kapalı olan hastalar yaralanma bölgesiden transport edilirken havayolu obstrüksüyonundan kaçınılmalıdır.Hasta,sağlık ekibi gelip aspirasyon ve entübasyon uyğulayana kadar,yarı dönük koma pozisyonunda tutulmalıdır.Eğer entübasyon gerekirse bir yardımcı,mastoid proçesi tutarak,loringaskopi sırasında boyun stablizasyonuna katkısı oılmıyacak ve ağzın açılmasın önleyecek boyunluğun ön kısmını açabilir.El ile stabilizasyon ,entübasyon sırasında bıyun hareketlerini azaltır.Yerinden çıkma ve süplükasyona yol açabilecek fazla aksiyel traksiyondan kaçınılmalıdır.İdeal olarak 3 veya 4 kişi gereklidir.İlki oksijene ve entübe eder.İkincisi krokoid basınç uygular.Üçüncüsü servikal stabilizasyonu sağlar ve dördüncüsü damar içi ilaçları verip yardımcı olur.Nazotrakeal ve oratrakeaşl entübasyona,şüpheli servikal vertebra yaralanması olan bilinci kapalı hastalarda özellikler dikkat edilmelidir.Doktorun veya yardımc ağlık personelinin tecrübesi ile ilişkili olarak anestetik indükasyon ajanları ve nöromuskuler blokerler kullanılabilir.Nasotrakeal entübasyon kafa tabanı kırığı şüphesi olan veya burun kanaması kusma veya regüjitasyon riski olan hastalarda kontrendikedir.
KAFA YARALANMALARININ SONUÇLARI
Başlangıçta ve komplikasyonlarından dolayı şiddetli olan yaralanmalar sıklıkla devam eden ,hatta kalıcı etkilerle ilişkilidir.Mental fonksiyonlardaki değişiklikler en fazla kalıcı olan ve en fazla sakatlık oluşturan sekeldir.Bu değişiklikler entellektüel kapasitenin kaybı,yakın zaman hafızasının azalması ve kişilik değişimini içerir.Fiziklsel sonuçlar ise hemiperazi,disfazi,hemionapsi,kraniyel sinin palsisi ve travmatik epilepsiyi kapsar.
Hafif yaralanmalar sıklıkla 2-3 hafta sakatlık oluşturur.Hastalar baş ağrısı ,baş dönmesi,konsantrasyon eksikliği,yorgunluk ve yüksek düzeyli mental fonksiyonlarda aksama bildirmektedir.Bu semptomların çoğunlkla psikolajik olduğu ve sorumluluk duygusu ile arttığı düşünülmekteydi.Fakat bu durum sporcularda nadirdir.Psikometrik öçümler yaralanma sonrasındaki 2-3 haftada bilgi işlemenin bozulduğunun açık kanıtlarını ortaya koymuştur.Sporcular

11.jpg (17256 bytes)
Travmatik subkaronaid kanama(Kontrolsüz kafa tekmesine bağlı)

Temas gerektiren sporlarda oyun ve antremandan önce önerilen dinlenme periyodu
A-2 dakikadan az süren hafıza kaybı:En az 48 saat
B-2 dakikadan fazla süren biliç kaybı veya posttravmatik amnezi:158 gün
C-Ciddi çarpma:(3 dakika veya daha fazla süren bilinç kaybı):1 ay
çarpışma sonrası bu semptomları yaşamaktadırlar.Muhtemelen yaralanmanın erken döneminde yeterlideğerlendirilmedikleerinden,ciddi yaralanmalar sonrası daha az görülmektedir.Bu nedenle kafa yaralanması olan oyuncular oyundan çıkarılmalı,fakat bu semptomların geçici olduğunun beklendiği ve devamlı bir sakatlığı göstermediği anlatılmalıdır.
SPORA DÖNÜŞ
Birbirleri ile temas gerektiren sporları yapanlar,tam bir kafa yaralanması sonrasında en az üç hafta spora ara vermeli ve eğer çarpışma sonrası semptomlar devam etmişşe bu süre dahada uzun olmalıdır.İkinci yaralanmaların birinciden daha büyük etkileri olduğu ve tekrarlanan yaralanmaların hafif bile olsalar kümülatif hasara yol açabileceklerine dair sağlam kanıtlar vardır.En sık tekrarlanan yaralanma riski taşıyan boksör ve at binicilerinde
gerektiren sporları yapanlardan eğer kraniotomi yapılmış ise,kemik flebinin yerinden oynama riski olabileceğinden tekrar oynaması gerekmektedir.
Kafa yaralanması ile ilgili detaylar ya klübün kaza defterine yada oyuncunun kişisel kayıt defterine kaydedilmelidir.Döğüs sporlarında oyun dışı kalmak(Knackout) sonrası dinlenme periyodu en az 4 haftadır.Bir yılda 3 den fazla nakavt olanlar sezonun geri kalan kısmını dinlenerek geçirirler.
KAFA YARALANMALARININ ÖNLENMESİ
Asıl amaç birincil kafa yaralanmalarının engellenmesi olmalıdır.Fakat boks gibi bazı sporlarda bunun sağlanması ancak kuraldaki radikal değişiklliklerle mümkündür.Ancak ,döğüş içermeyen sporlarda birçok yaralanma kaza sonucudur.Fakat paten kayma,pisiklet binme(Çocukların eğlence amaçlı yaptıkları),at binme ve tırmanma gibi sporlarda kafa yaralanmaları önlenebilir ve koruyucu kask giyilmesi gerekmektedir.Golf oynarken yaralanan gençlerin yaş aralığı(Bir çalışmada 16 'nın altı) diğerleri golf sopalarını kullanırken yeterince uzak durmanın önceden söylenmesş gerekliliğini göstermektedir.

Kask giymeyi gerekiren spor dalı sayısı giderek ertmaktadır:Bunlar amerikan futbolu,kış sporları,kriket,tırmanma,bisiklete binme,paten kayma ve uçış sporlarıdır.Koruyucu kask giymenin özellikle motosiklet ve otomobil yarışlarındaki kazalarda koruyucu etisi iyice anlaşılmıştır.Özellikle atla engel atlama gibi sporlarda buruiskler tanımlandıktan sonra birincil ciddi kafa yaralanması ve kümülatif hasar azalmıştır.Jokeylere tarafından kullanılan kasklar motosiklet kasklarına benzemektedir.Atcılık klübü yarışan binicilere onaylı jokey başlığı(BS4447) veya esnek tepeli binici başlığı (BS6473)giymeyi zorunlu hale getirmiştir.Seyisler Nd4477 tip şapka giymedikçe sigortalanmamaktadır.At binen 3 milyon insan tarafından bunların memnuniyetle kullanımı at binme kazalarındaki yüksek kafa yaralanması insidansını düşürecektir.Kanunlar genç binicileri uygun koruyucu kask giymeye zorlamaktadır.Zaten modada onları bu yöne yönlendirmekredir.Genç biniciler koruyucu kask kanunun 1990 ,14 yaş altı ve çocuklarda,pisste at binerken uygun şapka giymeyi ve yeterli donanımı zorunlu kılmaktadır.
Boks anteremanı sırasında kafa korunması gerekmektedir ve halen olimpik oyunların bir zorunluluğudur.Kask giymenn zorunlu olduğu ülkelerde ,yüz kesikleri ve knock out olayında bir düşüş mevcuttur.Kümülatif hasarın azaltılması için,boks tipinin kontrolü ve boksörün kariyeinde yaptığı döğüş sayısının sınırlandırılması önerilmektedir.Bir çalışmada 40 döğüşten sonra riskin arttığı gözlenmiştir.Ayrıca ymuşak ve yaylı yüzey kullanımıda döğüş sporlarında yaygın yaralanmayı önleyebilir.
İkincil beyin hasarının önlenmesiyaralanmanın belli tiplerinin risklerinin tanımaya ve tıbbi yardım verilmesine bağlıdır.bazı spor aktivitelereine doktorlarda katılmaktadır.Fakat hakemler ve antrenörler ne yapılması gerektiğini öğrenmelidirler.Bu konudaki eğitim kurumu Ulusal Antrenör Vakfı 'dır ve devletlerin birçok spor organı tarafından
 desteklenmektedir


.
klinik.gif (7470 bytes)